Maik Uhlig Finanzfachwirt (FH) Kundenberater Risikolebensversicherungen 0162 – 9712899 Risikolebensversicherung Nachname Vorname E-Mailadresse Geburtsdatum Nichtraucher? JaNein Seit wann Nichtraucher Körpergröße in cm Gewicht in kg Wurde bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt? JaNein Wenn ja, bei welcher? Leiden oder litten Sie in den letzten 5 Jahren an Krankheiten, Beschwerden, Unfallfolgen oder sonstigen Gesundheitsstörungen? JaNein Wenn ja, welche + Details (seit wann, welche, Verlauf, Behandlungen, beschwerdefrei seit, etc.)? Fanden in den letzten 5 Jahren ambulante Untersuchungen von Ärzten, Zahnärzten, Heilpraktikern oder anderen Heilbehandlern statt? JaNein Wenn ja, welche + Details (siehe oben)? Fanden in den letzten 10 Jahren stationäre Untersuchungen, Operationen oder Behandlungen in einem Krankenhaus, Lazarett, Sanatorium, oder Heilstätte statt? JaNein Wenn ja, welche + Details (siehe oben)? Wurde in den letzten 10 Jahren eine psychotherapeutische Behandlung angeraten oder durchgeführt? JaNein Wenn ja, welche + Details (siehe oben)? Besteht eine Fehlsichtigkeit? JaNein Wenn ja, Angabe der Dioptrien (linkes Auge) Wenn ja, Angabe der Dioptrien (rechtes Auge) Angaben zum Beruf Genaue Berufsbezeichnung Bei unklarem Berufsbild, bitte kurze Beschreibung der täglichen Arbeiten: Aufteilung des Arbeitsalltages (in %) Bürotätigkeit körperliche Tätigkeit Reisetätigkeit Anteil sitzende Tätigkeit ohne Schreibtisch (% vom Arbeitsalltag) Überwiegend leitende Tätigkeit JaNein Aufsichtsführende Tätigkeit JaNein Personalverantwortung JaNein Wenn ja, für wie viele Mitarbeiter Berufsstatus (Arbeitnehmer, Selbständig, Beamter, ÖD, etc.) Risikorelevante Hobbies (Bergsport, Tauchen, Kampfsport, etc.) Höchster Schulabschluss Abgeschlossene Ausbildung als Abgeschlossenes Studium als aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.) Erlaubte Dateitypen: jpg, png, gif, bmp, tiff, pdf, txt, doc, docx, zip - Maximal 20 MB Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen
