Matthias Henke Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH)0172 – 7701407 Gewerbematrix Datenerfassung Gewerbebetrieb Datenaktualisierung Gewerbebetrieb Dieses Formular dient dazu, Ihren Bedarf an verschiedenen Versicherungssparten für ihr Unternehmen zu ermitteln. Je nachdem wie sie die Fragen beantworten, kommen für Ihren Betrieb eben bestimmte Versicherungssparten grundsätzlich in Betracht, andere wiederum sind gegebenenfalls nicht notwendig. Sie bekommen das Ergebnis direkt per Mail zugesandt. Name Firma E-Mail Telefon Sachrisiken Besitzen Sie eigene Grundstücke/Gebäude? JaNein Sind Betriebsgebäude in Planung oder Bau? JaNein Befindet sich der Betrieb in gemieteten/gepachteten Räumen? JaNein Wenn ja, tragen Sie das Risiko für die Räumlichkeiten? JaNein Ist kaufmännische Betriebseinrichtung vorhanden? JaNein Ist technische Betriebseinrichtung vorhanden? JaNein Sind z.B. Bargeld, Urkunden, Münzen, Edelmetalle oder Schmucksachen vorhanden? JaNein Sind Softwarelizenzen und Datenverluste abzusichern? JaNein Sind Waren/Vorräte vorhanden? JaNein Haben Sie Fahrzeuge? JaNein Erhalten/versenden/transportieren Sie Ware auf eigenes Risiko? JaNein Sind eigene oder fremde Montageobjekte in Planung oder in Ausführung? JaNein Forderungsausfall-Risiken Ist eine Unternehmensbeschädigung durch Mitarbeiter möglich? JaNein Ist ihre Liquidität durch Bürgschaften, Zahlungsausfälle o.ä. gefährdet? JaNein Haftungs-Risiken Sind Sie Schadenersatzrisiken aus Betrieb und Produkten ausgesetzt? JaNein Unterliegt die Geschäftsleitung der Organhaftung? JaNein Ertrags-Risiken Absicherung des Kostenrisikos aus rechtlichen Auseinandersetzungen gewünscht? JaNein Sind Umsatzausfälle durch Betriebsunterbrechung abzusichern? JaNein Sind Umsatzausfälle aus vermieteten Gebäuden abzusichern? JaNein Ist eine Betriebsschließung auf Grund Seuchengefahr möglich? JaNein Vorsorge-Risiken Bestehen Pensionsverpflichtungen? JaNein Besteht Interesse an einer betrieblichen Alters- Invaliden oder Krankenvorsorge? JaNein Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen Firmenstammdaten Firmenname Anprechpartner Straße und Hausnummer PLZ Ort Telefon Fax Internet E-Mail Firmierung Gründungsdatum Finanzangaben Kontoinhaber Bankleitzahl Institut Konto IBAN Vorsteuerabzugsberechtigung? JaNein Negative Schufa? JaNein Nähere Angaben zu Schufa-Eintragungen Unternehmensangaben Betriebsbeschreibung Angaben siehe Firmenprospekt siehe Homepage Namentliche Aufzählung aller Vorstände, Inhaber, Geschäftsführer inkl. Geburtsdatum Namentliche Aufzählung aller Gesellschafter mit Anteilsverhältnissen Wirken Sie in Berufsverbänden aktiv mit? JaNein wenn ja, nähere Bezeichnung der Verbände Namentliche Aufzählung mitarbeitender Familienangehörige mit Geburtsdatum Sollen die privaten Risiken der genannten Personen in die Beratung einbezogen werden? JaNein wenn ja, nähere Beschreibung des gewünschten Versicherungsschutzes Ansprechpartner für die Gestaltung des Versicherungsschutzes - mit Telefonnummer (mobil), E-Mail, Fax Ansprechpartner für die Abwicklung von Versicherungsangelegenheiten - mit Telefonnummer (mobil), E-Mail, Fax Kommen Sie auf uns zu, wenn Sie eine Überprüfung oder Änderung der Verträge wünschen? JaNein wenn nein, wie soll die Betreuung erfolgen? Sind sie damit einverstanden, dass wir Ihnen Informationen per Fax, E-Mail oder Telefon zukommen lassen? JaNein wenn ja, an welche E-Mailadresse/Faxnummer/Telefonnummer Können wir von Ihrem Steuerberater bei Bedarf direkt Auskünfte einholen? JaNein wenn ja, Anschrift Steuerberater bevorzugte Zahlungsart AbbuchungRechnung bevorzugte Zahlweise jährlichhalbjährlichvierteljährlichmonatlich Sollen wir für aktuelle Schadenfälle (die nicht bereits über uns gemeldet wurden) tätig werden? JaNein wenn ja, bitte Schadenfälle nennen (Versicherer, Schadennummer) und Schadenhergang beschreiben Sind weitere, rechtlich selbständige Unternehmen oder Zweigniederlassungen vorhanden? JaNein wenn ja, nähere Beschreibung Sollen diese in die Beratung einbezogen werden? JaNein wenn ja, nähere Beschreibung Werden weitere, oben nicht angeführte, insbesondere betriebsunübliche Tätigkeiten ausgeübt? JaNein wenn ja, nähere Beschreibung Werden Waren exportiert? JaNein wenn ja, Angabe EU in %, Angabe Nicht-EU in %, Angabe USA/Kanada in % Angabe Vorjahresumsatz davon Wareneinsatz in % Umsatz laufendes Jahr davon Wareneinsatz in % Geschäftsjahr Kalenderjahrabweichend Geschäftsjahr (von - bis) Anzahl Mitarbeiter Vollzeit (einschließlich Inhaber), über 20h/Woche davon auf fremden Grundstücken tätig Anzahl Mitarbeiter Teilzeit, weniger als 20h/Woche davon auf fremden Grundstücken tätig Anzahl Auszubildende davon auf fremden Grundstücken tätig geringfügig Beschäftigte davon versicherungspflichtig davon versicherungsfrei Anzahl geringfügig Beschäftigter die auf fremden Grundstücken tätig sind Jahresbruttolohnsumme/-erwartung -analog BG-Meldung- Vorjahr Jahresbruttolohnsumme/-erwartung -analog BG-Meldung- laufendes Jahr Sind für Sie freie Mitarbeiter, Handelsvertreter tätig? JaNein wenn ja, Anzahl und jährliche Vergütung Sind für Sie Subunternehmer tätig? JaNein wenn ja, Auftragssumme/Art der Tätigkeit Ist der Betrieb an einen Tarifvertrag gebunden? Sofern ja, welcher Tarifvertrag gilt? Ist der Betrieb an einen Tarifvertrag gebunden? Ja, Tarifvertrag bestehtNein, keine Bindung aber freiwillige 'Anlehnung'Nein, keine Bindung Sind Sie Eigentümer von Immobilien, bzw. tragen Sie die Gefahr? JaNein wenn ja, Anschrift und Beschreibung Sind besonders große Fenster, Lichtkuppeln, Werbeanlagen vorhanden? JaNein wenn ja, Beschreibung (Größe der einzelnen Scheiben angeben) Liegt das jeweilige Prüfzeugnis der elektrischen Anlagen für die Feuerversicherung vor? JaNein wenn ja, vom Sind Sie Eigentümer von Öltanks oder anderer umweltgefährdender Anlagen? JaNein wenn ja, Anschrift und Anlagenart Sind Sie Eigentümer (oder Pächter/Verpächter/Nutznießer) von unbebauten Grundstücken (auch land- und forstwirtschaftliche Flächen), bzw. tragen Sie die Gefahr? wenn ja, Anschrift und Eigentumsverhältnisse angeben Sind Sie Eigentümer von Mobilien (Betriebseinrichtung und Vorräte), bzw. tragen Sie die Gefahr? JaNein wenn ja, Anschrift der Risikoorte und Art angeben PKW LKW Hänger Arbeitsmaschinen Stapler Sind (gewerblich genutzte) Tiere vorhanden? JaNein wenn ja, welche Wie zufrieden sind Sie mit unserer Betreuung? Können wir unsere Betreuung für Sie verbessern? Würden Sie unsere Dienstleistung weiterempfehlen? Liegt ein/e Maklervertrag / - vollmacht vor? JaNein Maklervertrag wird heute erneuert In welchen Abständen sollen wir Ihnen eine erneute Durchsprache Ihrer Versicherungsangelegenheiten aktiv anbieten? jährlichalle 2 Jahrealle 3 Jahrealle 5 Jahre Betreuungsrhythmus_beiBedarf Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? InternetPersonandere Wer hat sie empfohlen? Empfohlen_andere Bemerkungen Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, aussagekräftige Unterlagen zur Risikoeinschätzung des Unternehmens, etc. Erlaubte Dateitypen: jpg, png, gif, bmp, tiff, pdf, txt, doc, docx, zip - Maximal 20 MB Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen Firmenname Gesellschaftsform AGBehördee.G.e.K.e.V.EinzelunternehmenGbRgGmbHGmbHGmbH & Co. KGKammerKGKGaALtd.OHGÖffentl. RechtPraxisgemeinschaftGemeinschaftspraxisUGVerbandWEGAnstalt döRKörperschaft döRStiftungPartnerschaftsgesellschaftSonstige Internetauftritt E-Mail-Adresse Telefonnummer für Rückfragen Anschrift Hauptsitz Anschrift Zweigstellen mit Kontaktdaten Registernummer Registergericht Gründungsdatum Unternehmensbeschreibung (bitte beschreiben Sie für einen Außenstehenden möglichst aussagekräftig und detailliert den Geschäftszweck und die Tätigkeit ihres Unternehmens, insbesondere unübliche oder außergewöhnliche Tätigkeiten für ihren Gewerbebetrieb) Inhaber/Gesellschafter (Name, Anschrift, Geburtsdatum, Anteile am Unternehmen) Geschäftsführer (Name, Vorname, Geburtsdatum) Anzahl Mitarbeiter... Vollzeit Teilzeit geringfügig Familienangehörige Jahreslohn-/Gehaltssumme Jahresumsatz in T€... im Inland im Ausland in Amerika Online Gesamtjahresumsatz Geschäftsjahr von - bis USt.-ID-Nr. IBAN Vorsteuerabzugsberechtigung JaNein Freischaltung für Online-Kundenportal gewünscht? JaNein Anregungen/Bemerkungen/Hinweise Datum Ort Name der ausfüllenden Person Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen
