Christian Hoffmann Bankbetriebswirt, Versicherungsfachmann (IHK) 0341 – 65679510 Zahnzusatzversicherung Ihre persönlichen DatenMit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder! Vorname Nachname Geburtsdatum Straße, Hausnummer PLZ Wohnort E-Mailadresse Telefonnummer IBAN Gewünschter Versicherungsbeginn Wer soll versichert werden? (Name und Geburtsdatum, auch bei abweichend versicherten Personen) Bestehen bereits andere Krankenzusatzversicherungen? (bitte Policenkopie beifügen) JaNein Wo besteht gesetzlicher Krankenversicherungsschutz? (für Beamte: Besteht Anspruch auf Freie Heilfürsorge?) Fehlen Zähne, die nicht ersetzt sind (außer Weisheitszähne, Milchzähne und/oder Lückenschluss)? JaNein Falls ja, wie viele? Wie viele Zähne sind durch herausnehmbaren Zahnersatz ersetzt (z.B. Teil-/Vollprothese)? Sind derzeit zahnärztliche Maßnahmen angeraten (z.B. für Füllungen oder Zahnersatz)? JaNein Besteht oder bestand eine der folgenden Erkrankungen: Parodontose, Parodontitis, Zahnschmelzdefekt, Kiefergelenkserkrankung CMD (craniomandibuläre Dysfunktion)? JaNein Sollen Zahnersatzmaßnahmen (Implantate, Inlays, Keramikverblendungen etc.) versichert werden? JaNein Sollen Zahnbehandlungen (Prophylaxe, Füllungen, Wurzelbehandlungen etc.) versichert werden? JaNein Hinweis: Tarife, die ausschließlich Zahnbehandlung versichern, sind selten und grenzen die Auswahl deutlich ein. Daher ist die Kombination mit Zahnersatztarifen zu empfehlen. Professionelle Zahnreinigung: Wie häufig wird diese pro Jahr durchgeführt? Sollen Leistungen für Kieferorthopädie erbracht werden? JaNein Besteht ein gepflegtes Bonusheft? JaNein Falls ja, seit wie vielen Jahren ohne Unterbrechung (z.B. >5 Jahre; >10 Jahre)? Gewünschte Erstattung vom Rechnungsbetrag (z.B. mind. 50%, mind. 70%, mind. 80%)? Welcher monatliche Beitrag soll aktuell für eine Zahnzusatzversicherung aufgewendet werden (pro Person)? Hinweis: Diese Information dient für uns nur zur groben Einschätzung der Situation. Achtung: Bereits laufende oder angeratene Maßnahmen des Zahnarztes/der Zahnärztin sind in der Regel vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Wer ist ihr aktueller Zahnarzt? (Name und Ort der Zahnarztpraxis) Platz für Hinweise/Anmerkungen Uploadmöglichkeit (z.B. bestehende Vorversicherung, nicht erstattete Zahnarztrechnungen etc.) Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen