Michael Ksienzyk Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH) 03731 – 3773910 Risikovoranfrage PKV Ihre persönlichen DatenMit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder! Vorname* Nachname* Geschlecht* weiblichmännlichdivers Geburtsdatum* Straße, Hausnummer* PLZ* Wohnort* E-Mailadresse* Telefonnummer* Vorname versicherte Person Nachname versicherte Person Geschlecht versicherte Person weiblichmännlichdivers Geburtsdatum versicherte Person Bezug zum Versicherungsnehmer Gewünschter Versicherungsbeginn Grund für den Wechsel der/in die private Krankenvollversicherung VerbeamtungWechsel der PKVfreiwillig gesetzlich versichertsontiges Sonstiges Besteht ein Beihilfeanspruch janein falls ja, Versorgungsträger Besteht Anspruch auf freie Heilfürsorge janein falls ja, Versorgungsträger Befinden Sie sich aktuell in einer Ausbildung (Studium, Praktikum, Beruf oder Schule)? janein falls ja, von – bis (voraussichtlich) aktuelle berufliche Tätigkeit Sind Sie als Arzt, Zahnarzt oder Tierarzt tätig? janein falls ja, genaue Bezeichnung Jahresbrutto Jahresnetto Monatsbrutto Monatsnetto Gewinn vor Steuern Einkommen lt. letztem Steuerbescheid Werden freiwillig Beiträge an die gesetzliche Renten- und/oder Arbeitslosenversicherung geleistet? Rentenversicherung mtl. in € Arbeitslosenversicherung mtl. in € Aktuelle Krankenversicherung gesetzlichprivatkeine Name der Krankenversicherung Dauer der Lohnfortzahlung durch Arbeitgeber gesetzlich (6 Wochen)laut Arbeitsvertrag Dauer lt. Arbeitsvertrag Wochen/Tage WochenTage Ist privat ein Krankentagegeld versichert? neinja Höhe Ab welchem Tag Bestehen private Krankenzusatzversicherungen? neinja Zahnzusatztarif Ambulanter Zusatztarif Stationärer Zusatztarif Sind Sie verheiratet? janein falls ja, wie ist der Ehepartner versichert? privatgesetzlichHeilfürsorge/Beihilfe Falls Ehepartner gesetzlich versichert, verdient der Ehepartner über JAEG? janein Wie sind Kinder bisher versichert? keine Kinder vorhandenprivatgesetzlich Über wen sind die Kinder versichert? über michüber Ehepartner allgemeine Gesundheitsfragen Körpergrösse Körpergewicht Wird eine Brille/werden Kontaktlinsen getragen? janein Dioptrienzahl links Dioptrienzahl rechts Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 3 Jahre 1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 2. Finden oder fanden ambulante Untersuchungen/Operationen statt? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen) janein WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Weiteres Medikament eingeben? janein WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Weiteres Medikament eingeben? janein WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 4. Bestehen oder bestanden Folgen eines Unfalls? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 5 Jahre 5. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 6. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur) janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 7. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen statt oder sind angeraten, oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Kur-Bericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Kur-Bericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 10 Jahre 8. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen statt oder sind angeraten, oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Gesundheitsfragen ohne zeitliche Begrenzung 9. Gibt es einen unerfüllten Kinderwunsch? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 10. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Gesundheitsfragen zum Zahnstatus 11. Sind derzeit zahnärztliche und/oder kieferorthopädische Maßnahmen angeraten? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 12. Fehlen Zähne? (außer Weisheits- oder Milchzähnen) janein Anzahl fehlender Zähne Anzahl überkronter und ersetzter Zähne WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Zusätzliche Bemerkungen aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.) Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen