Anfrage zu privater Krankenvollversicherung

Michael Ksienzyk

Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH)

03731 – 3773910

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Vorname versicherte Person

Nachname versicherte Person

Geschlecht versicherte Person

Geburtsdatum versicherte Person

Bezug zum Versicherungsnehmer

Gewünschter Versicherungsbeginn

allgemeine Gesundheitsfragen

Körpergrösse

Körpergewicht

Wird eine Brille/werden Kontaktlinsen getragen? janein

Dioptrienzahl links

Dioptrienzahl rechts

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 3 Jahre

1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

2. Finden oder fanden ambulante Untersuchungen/Operationen statt? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen) janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben? janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben? janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

4. Bestehen oder bestanden Folgen eines Unfalls? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

5. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

6. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur) janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

7. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen statt oder sind angeraten, oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

8. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen statt oder sind angeraten, oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Gesundheitsfragen ohne zeitliche Begrenzung

9. Gibt es einen unerfüllten Kinderwunsch? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

10. Wurde jemals eine HIV-Infektion festgestellt? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Gesundheitsfragen zum Zahnstatus

11. Sind derzeit zahnärztliche und/oder kieferorthopädische Maßnahmen angeraten? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

12. Fehlen Zähne? (außer Weisheits- oder Milchzähnen) janein

Anzahl fehlender Zähne

Anzahl überkronter und ersetzter Zähne

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

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