Anfrage zu privater Krankenvollversicherung

Haus-/Primärarzttarife fordern vom Versicherungsnehmer eine hohe Disziplin. Suchen Sie auf Grund eigener Entscheidung einen Facharzt (z.B. Urologe, Orthopäde) ohne Überweisung Ihres Hausarztes auf, müssen Sie mit Leistungseinschränkungen (z.B. nur 80 % Erstattung) rechnen. Mindestens bei Notfall- und Bereitschaftsärzten sollte Ihr Versicherer das sogenannte Hausarztmodell außer Kraft gesetzt haben. Zudem ist eine regionale Begrenzung auf Deutschland notwendig.

Das Honorar für Ärzte wird bei der Behandlung von Privatpatienten nach der Gebührenordnung für Ärzte/Zahnärzte (GOÄ/GOZ) berechnet. Grundsätzlich kann man die Varianten der Honorarsätze in 3 Stufen unterteilen: 1. Behandlungen ohne erhöhten Aufwand Hier rechnet der Arzt einen festgelegten Basiswert mit einem von ihm frei wählbaren Faktor bis max. 2,3 ab. 2. Behandlungen mit erhöhtem Aufwand/Besonderheiten Hier darf der Arzt (mit Begründung) bis zum 3,5-fachen Satz abrechnen - ohne Rücksprachen und in der Regel ohne Zustimmung des Patienten. 3. Behandlung durch Spezialisten Gerade bei komplizierten Behandlungen oder Behandlungen mit besonders aufwendigen Methoden durch Spezialisten entsteht manchmal ein so großer Aufwand, dass normale Abrechnungen den entstehenden Kosten nicht gerecht werden. Hier kann ein Arzt auch über dem „normalen Höchstwert" berechnen. Das kann unter Umständen sogar bis über den 10-fachen Satz der Gebührenordnung hinausgehen, z.B. bei Neuro-Chirurgen oder Orthopäden. Hierzu ist allerdings eine gesonderte Vereinbarung mit dem Patienten notwendig.

Bei alternativmedizinischen Behandlungsmethoden können schnell hohe Kosten entstehen - neben den Behandlungskosten z.B. Kosten für Akupunktur, homöopathische Arzneimittel etc. Auch Heilpraktiker arbeiten nach einer Gebührenordnung. Hier ist es wichtig, dass eine Kostenübernahme mindestens bis zum Höchstsatz der Gebührenordnung für Heilpraktiker (GebüH) gewährleistet ist.

Es gibt große Unterschiede zwischen gesetzlich eingeführten Programmen und höherwertiger Versorgung. Einige Beispiele der Einschränkungen in der gesetzlichen Krankenversicherung finden Sie hier: • Darmkrebsvorsorge erst ab 50 Jahren • Nur bestimmte Vorsorgemaßnahmen in der Schwangerschaft • Hautkrebsvorsorge erst ab 35 Jahren • Einschränkungen bei der Häufigkeit der Maßnahmen

Hilfsmittel dienen vor allem dazu, körperliche Beeinträchtigungen zu mildern oder auszugleichen. Jede Begrenzung oder Einschränkung, die es selbst bei lebenserhaltenden Hilfsmitteln gibt, kann ein hohes, existenzbedrohendes Risiko sein. Beispiele möglicher Kosten für • Hör-/ Sprechgeräte (z.B. künstlicher Kehlkopf/Hörgerät): Hörgeräte können bis zu 5.000 Euro pro Ohr kosten • Prothesen/Körperersatzstücke (z.B. nach einem Unfall): Kosten für eine Beinprothese bis zu 40.000 Euro • Cochlea-Implantat-Versorgung einschließlich Rehabilitations-Maßnahmen: Kosten rund 40.000 Euro • Heimdialysegeräte: Kosten der Geräte bis zu 150.000 Euro p. a. • Lebenserhaltende Hilfsmittel (z.B. Beatmungsgerät): Kosten bis zu 10.000 Euro je Hilfsmittel Hier ist die beste Wahl ein offener Hilfsmittelkatalog ohne Beschränkung auf die Ausführung, so dass nicht zwingend das „günstigste" Hilfsmittel gewählt werden muss.

Zu den Heilmitteln gehören z.B. physikalische Anwendungen (z.B. Krankengymnastik, Massagen) sowie Ergotherapie und Logopädie. Diese von staatlich anerkannten Angehörigen von Gesundheitsberufen oder medizinischen Assistenzberufen (z.B. Ergotherapeut, Physiotherapeut oder Logopäde) erbrachten Leistungen sollten möglichst umfassend und ohne Begrenzung oder Einschränkung versichert sein. Hier einige Beispiele für entstehende Kosten: • Logopädie, Ergotherapie und Krankengymnastik nach Schlaganfall: Behandlungsdauer von über 10 Jahren bei schweren Schlaganfällen, Kosten von bis zu 15.000 Euro p. a. • Schulterbruch nach Unfall:·6 Wochen Massagen, Ergotherapie und Krankengymnastik, Kosten von ca. 3.000 Euro

Kosten für Transporte können sowohl im Rahmen ambulanter als auch bei stationärer Behandlung entstehen. Zwingend im ambulanten Bereich ist die Kostenübernahme bei Gehunfähigkeit zum nächsten geeigneten Arzt. Dies ist z.B. auch wichtig für Transporte bei Chemotherapie und Dialyse. Im stationären Bereich wird unterschieden zwischen Primärversorgung (Notfalleinlieferung) und Sekundärversorgung (Verlegung z.B. in eine Spezialklinik). Um eine optimale Versorgung zu gewährleisten, sollte es hier keine Einschränkungen geben (z.B. „in das nächste Krankenhaus" oder „bis zu 50 km").

Es sollte ausdrücklich die Behandlung durch Psychotherapeuten versichert sein, nicht nur die Behandlung durch einen Arzt. Das ist wichtig, weil die Mehrheit der psychosomatischer notwendigen Therapien (z.B. bei Schlafstörungen, Überlastungssyndrom) durch nichtärztliche Behandler erbracht wird. Eine Begrenzung der versicherten Anzahl kann aus Gründen der Beitragsstabilität aber sinnvoll sein.

Grundsätzlich besteht ein Unterschied zwischen wahlärztlicher Leistung und allgemeinen Arzt zu können. Krankenhausleistungen. Die allgemeinen Krankenhausleistungen beinhalten das Leistungsspektrum, das auch gesetzlich Versicherten zur Verfügung steht. Hier entscheidet das Krankenhaus je nach Schwere und Art der Erkrankung über die medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung. Natürlich gilt grundsätzlich: Jeder Patient wird behandelt. Haben Sie sich für wahlärztliche Leistungen entschieden, entscheiden Sie selbst, ob sie lieber von einem Spezialisten behandelt werden. Hier ein klassisches Beispiel: Der Patient erleidet einen Herzinfarkt und es stehen im Krankenhaus zwei Ärzte vor ihm. Der Spezialist, der die jetzt notwendige OP bereits 500mal erfolgreich durchgeführt hat und der Assistenzarzt. Mit wahlärztlichen Leistungen kann der Patient bestimmen, dass der Spezialist die Behandlung durchführt. Mit allgemeinen Krankenhausleistungen kann der Assistenzarzt mit deutlich geringerer Erfahrung die Operation durchführen. Wichtig zu wissen: Der Spezialist rechnet häufig wegen aufwendiger Behandlungen oder auch nur wegen seiner besonderen Kompetenz und Erfahrung nicht innerhalb der Gebührenordnung ab - er berechnet oft mehr als den Höchstsatz (3,5-fach).

Neben der bekannten Unterbringungsalternative im 1-, 2- oder Mehrbettzimmer taucht immer häufiger das Thema der reinen oder mit öffentlichen Krankenhäusern verbundenen Privatkliniken auf. Viele Spezialisten arbeiten genau dort! Sie sind nicht in der Krankenhausbedarfsplanung, also nicht für die Versorgung der gesetzlich krankenversicherten Patienten zuständig, und dürfen unter Umständen frei vereinbarte Entgelte abrechnen. In diesen Privatkliniken kann die Art der Unterbringung und der Behandlung oftmals frei gewählt werden. Es können so deutlich höhere Kosten entstehen als in Krankenhäusern, die auch gesetzlich Versicherte behandeln.

Die Versorgung gliedert sich gegenwärtig in drei wesentliche Bereiche: • die Primärversorgung (ambulante Behandlung durch niedergelassene Ärzte) • die Akutversorgung (stationäre Versorgung im Krankenhaus) • die Rehabilitation Rehabilitationsmaßnahmen sind Aufgabe der verschiedenen Sozialversicherungsträger, das heißt der gesetzlichen Kranken-. Renten- und Unfallversicherung(§ 6 SGB IX). Das gilt sinngemäß auch für Entwöhnungsmaßnahmen. Wichtig zu wissen: Reha-Leistungen sind nach§ 6 SGB IX Aufgabe der Sozialversicherungsträger (gesetzliche Krankenversicherung, Unfall- und Rentenversicherung). Sie müssen nicht zum Leistungsumfang einer privaten Krankenversicherung gehören und sind nach den Musterbedingungen ausdrücklich ausgeschlossen. Bleiben also - wenn keine verbesserten Regelungen im PKV-Tarif vereinbart sind - nur die Rentenversicherung und die Unfallversicherung. Diese sind aber in vielen Fällen, unter anderem auch bei Selbstständigen und Rentnern, nicht zuständig. Häufig sind in der privaten Krankenversicherung entweder gar keine oder nur Teilregelungen vereinbart. So kann eine Anschlussheilbehandlung versichert sein, die restliche Reha aber nicht - z.B. geriatrische Maßnahmen.

Hierunter versteht man Krankenhäuser, die neben stationären medizinisch notwendigen Heilbehandlungen auch Kur- und Sanatoriumsbehandlungen, Reha-Maßnahmen usw. durchführen. Sofern nichts anderes geregelt ist, leistet der Versicherer hier nur nach vorheriger, schriftlicher Zusage. Eine gemischte Anstalt lässt sich auf den ersten Blick leider nicht von einem „normalen" Krankenhaus unterscheiden. Deswegen ist eine Regelung zu bevorzugen, bei der der Versicherte grundsätzlich die Kosten einer Behandlung im Krankenhaus erstattet bekommt, das dem Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) unterliegt. Und das ohne eine direkte Einzelfallzustimmung des Versicherers.

Obwohl es seit 1997 in der gesetzlichen Krankenversicherung zum Standard gehört, ist eine Hospizunterbringung im engen Sinne in der privaten Krankenversicherung grundsätzlich nicht versichert, da es sich nicht um eine medizinisch notwendige „Heilbehandlung" handelt. Gleiches gilt auch für Teile der Palliativ-Medizin.

Die Kosten für hochwertigen Zahnersatz erreichen schnell hohe vier- bis fünfstellige Beträge. Allein ein einziger durch ein Implantat ersetzter Zahn kostet schnell 3.000 Euro und mehr. Ihre private Krankenversicherung (PKV) sollte daher im Gegensatz zur Grundversorgung der gesetzlichen Krankenversicherung oder PKV-Billigtarifen Aufwendungen für hochwertigen, optisch ansprechenden und langlebigen Zahnersatz vorsehen. Worauf Sie achten sollten: • angemessene Leistungen schon in den ersten Versicherungsjahren • keine Begrenzungen bei Implantaten, Inlays • Altersgrenzen bei Kieferorthopädie • Einschränkungen durch Preis-/ Leistungsverzeichnisse • Höhe des Erstattungssatzes für Zahnersatz

Auch hier gilt (analog der GOÄ) wieder: Gerade bei hochwertigem Zahnersatz oder aufwendigen Behandlungen (z.B. bei lmplantatversorgung) rechnen Zahnärzte oft höher als 3,5-fach ab. Und: Bei weltweit gewünschtem Versicherungsschutz ist daher ein Schutz ohne Begrenzung auf die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) notwendig.

Hier sollten Sie mindestens auf zwei Situationen achten: 1. Akute Erkrankung und Behandlung im Ausland Selbst eine „normale" akute Erkrankung im Ausland kann teuer werden, da die Ärzte im Ausland nicht nach der GOÄ/GOZ abrechnen. Es kann sein, dass der deutsche Krankenversicherer keine oder nur eine Teilerstattung leistet. 2. Gezielte Behandlung im Ausland Wenn der beste Arzt im Ausland arbeitet, ist es erforderlich, dass auch dessen Rechnungen akzeptiert und in vollem Umfang bezahlt werden - auch dann, wenn sie nicht im Rahmen der GOÄ/GOZ erstellt worden sind. Die Kosten können ein Vielfaches des in Deutschland üblichen Satzes betragen (z.B. in den USA). Eine Krankenversicherung, die dies auch der Höhe nach abdeckt, kann sinnvoll sein. Diese Fragestellungen gelten sowohl für die Bereiche ambulante Versorgung (niedergelassene Ärzte) und stationäre Versorgung (Kliniken) als auch für Zahnärzte.

Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Heilbehandlungen in Europa. Soll der Versicherungsschutz zeitl ich unbegrenzt weltweit gelten, bedarf es vertraglicher Sonderregelungen. Das ist insbesondere bei einer Wohnsitzverlegung ins Ausland (innerhalb oder außerhalb der EU) wichtig. Darüber hinaus sind die Regelungen zum vorübergehenden Auslandsaufenthalt (z. B. im Urlaub) und dem Rücktransport aus dem Ausland wichtige Punkte. Meist gilt bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt, dass der Versicherungsschutz für einen Monat gilt. Bei Erkrankung innerhalb dieses Monats kann auf 2 Monate verlängert werden, wenn der Patient transportunfähig ist. Erkrankt der Kunde nach dem ersten Monat, ist der Versicherer grundsätzlich von der Leistung frei. Wichtig zu wissen: Es gibt Tarife, in denen ein Rücktransport, der weit über 10.000 Euro kosten kann, nicht versichert ist! Wird der Wohnsitz innerhalb der EU dauerhaft verlegt, kann der Kunde seinen Versicherungsschutz beibehalten - allerdings gibt es Tarife, bei denen der Versicherer nur die im Inland fälligen Leistungen erbringen muss. Diese unterliegen der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) und können erheblich geringer sein als die Behandlungskosten, die im europäischen Ausland entstehen. Eine Wohnsitzverlegung außerhalb der EU bedeutet häufig das Ende des Schutzes. Hier sind Regelungen wichtig, die dem Kunden Sicherheit geben, ob und in welchem Umfang er seinen Schutz aufrecht erhalten kann.

Es kann Gründe geben, durch die die Versicherungspflicht wieder einsetzt, und der Privatversicherte seinen Vertrag beenden kann oder muss. Damit verliert er sein Privileg als Privatpatient. Positive Regelungen in den Bedingungen ermöglichen den Wechsel in einen vergleichbaren Ergänzungsversicherungsschutz - ohne Gesundheitsprüfung und auch bei laufenden Behandlungen. Hierzu sind einige Rahmenbedingungen beim jeweiligen Versicherer zu beachten: • Selbst wenn der Versicherer vertraglich ein „Umwandlungsrecht“ garantiert, ist dieses nur dann inhaltlich etwas wert, wenn der Versicherer auch Tarife anbietet, die den gewünschten Ergänzungsversicherungsschutz bieten. Das gilt für stationäre, zahnmedizinische und ambulante Privatbehandlungen. Was ist, wenn der Versicherer in bestimmten Segmenten überhaupt keine oder nur eine leistungsschwache Zusatzversicherung anbietet? • Einige Versicherer behalten sich ein Kündigungsrecht vor. Das ist immer dann kritisch, wenn der Kunde in einer laufenden Behandlung von einer Vollkostenversicherung in einen Ergänzungsschutz wechselt - der dann gekündigt werden kann.

Hier geht es um Anpassungsmöglichkeiten des bestehenden Vertrages an veränderte Lebensumstände und die Zahlungsfähigkeiten des Kunden. Je mehr Möglichkeiten Sie haben, umso besser, denn dann bleiben Sie immer flexibel. Neben der Option, den Versicherungsschutz zu bestimmten Zeiten qualitativ ohne Gesundheitsprüfung aufzuwerten, gibt es in einigen Tarifen weitere Möglichkeiten. Hier einige Beispiele: • Anpassungsmöglichkeiten bei beruflichen Veränderungen, z.B. Änderung des Einkommens, Auslandsaufenthalt, Wechsel in die Selbstständigkeit • Absenkung und spätere Wiederherstellung des Beitrags, z.B. bei Pflege- oder Elternzeit, Arbeitslosigkeit • Optionsrechte bei privaten Veränderungen, z.B. bei Eheschließung oder Scheidung

Natürlich kann niemand seriös vorhersagen, wie sich die Branche im Ganzen oder die Beiträge für Tarife einzelner Versicherer entwickeln werden. Aber es gibt einige Punkte, die darauf hindeuten, dass sich ein Tarif beitragsstabiler entwickelt als ein anderer Tarif. Beispiel Rechnungszins: Das ist der Prozentsatz, mit dem der Versicherer die gebildeten Alterungsrückstellungen kalkulatorisch verzinst. Bei einer Entwicklung wie dem gegenwärtigen Niedrigzinsumfeld kann es erforderlich werden, den Rechnungszins abzusenken. Ein dadurch entstehender Kapitalbedarf muss durch höhere Beiträge der Versicherten ausgeglichen werden. Beispiel Rückstellungen: Je mehr Beitragsteile heute zurück gestellt werden, desto mehr Geld steht im Alter für die Stabilität der Beiträge zur Verfügung. Worauf Sie achten sollten: Die jeweilige langfristige Entwicklung der Versicherungsbeiträge kann ein guter Indikator sein, ob ein Versicherer dauerhaft stabil kalkuliert.

Es gibt in einigen Tarifen Leistungen, die viele Krankenversicherer nicht haben. Das sind zum Beispiel: • Kinderbetreuungspauschalen • Haushaltshilfen • Präventionspauschalen • Häusliche Krankenpflege