Maik Uhlig Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH) 03731 – 3773911 Risikovoranfrage BU Ihre persönlichen DatenMit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder! Vorname* Nachname* Straße, Hausnummer* PLZ* Wohnort* E-Mailadresse* Telefonnummer* Geschlecht* weiblichmännlichdivers Geburtsdatum* Familienstand ledigverheiratet Kinder keine12345 Angaben zum Beruf Berufsstatus ArbeitnehmerSchülerin AusbildungStudentSelbständig aktuelle Tätigkeit (bei Student Studienrichtung!) Branche Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten! Anteil Bürotätigkeit Anteil körperliche Tätigkeit Anteil Reisetätigkeit Überwiegend leitende Tätigkeit neinja Aufsichtsführende Tätigkeit neinja Personalverantwortung? neinja Für wieviele Mitarbeiter? Abgeschlossene Schulausbildung? neinja Bitte höchsten Abschluss angeben. Hauptschulemittlere ReifeFachhochschulreifeAbitur Abgeschlossene Berufsbildung? neinja Bitte Berufsbezeichnung angeben. Abgeschlossenes Studium? neinja Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angeben. Bruttoeinkommen letztes Jahr Bruttoeinkommen vorletztes Jahr Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr aktuelles monatliches Bruttoeinkommen aktuelles monatliches Nettoeinkommen Art der Krankenversicherung gesetzlichprivat Name der Krankenversicherung Ist privat ein Krankentagegeld versichert? neinja Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wie vielten Tag? Bestehen berufliche Gefahren? Z.B. Umgang mit Chemikalien, explosiven Stoffen, gefährlichen Stoffen, Radioaktivität, etc. neinja Welchen Stoffen/Strahlen/Gefahren sind Sie ausgesetzt? Wann, wie lange und wie oft? Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben dies an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben? neinja Wenn ja, durch welche Erkrankung? Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung Körpergröße Körpergewicht Nichtraucher? neinja seit wann? >12 Monate>10 Jahreschon immer Besteht Fehlsichtigkeit? neinja links rechts Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenthalt im Ausland beabsichtigt oder geplant? neinja Bitte Reiseziel/Reisegrund/Reisezeit/Reisedauer angeben. Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten neinja Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus? Bitte machen Sie nähere Angaben zu Ihren Hobbies! Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung? neinja Bei welcher Gesellschaft? Seit wann? Versicherte monatliche Rente? Beitrag Wurde in den letzten 5 Jahren bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgestellt? neinja Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Warum? Erläuterung zu den Gesundheitsfragen Bevor wir nun zum wichtigsten Teil kommen, bitten wir Sie den hier befindlichen Button zu benutzen, um sich vorher ein genaues Bild zur Vorgehensweise machen zu können! Hier klicken für Fallbeispiel! Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen, oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die 12 folgenden Fragen mit "ja" oder "nein". Sollten Sie eine Frage mit "ja" beantworten, erscheinen weitere Felder, in denen Sie bitte konkrete Angaben zu der jeweiligen Erkrankung machen. Am Ende dieser Abfrage erhalten wir nach der Versendung eine komplette Zusammenfassung wie im Beispiel oben aufgeführt. Nur mit präzisen Erläuterungen kann eine weitere Bearbeitung erfolgen und schnell ein Ergebnis der anonymen Voranfrage entstehen! Bitte helfen Sie uns alle relevanten Daten zusammenzutragen und damit Ihnen und uns viel Zeit zu ersparen. Relevant sind: • wiederkehrend ähnlich auftretende Erkrankungen • erfolgte Krankschreibungen • bestehende oder bestandene Einschränkungen im Alltag (Magen-Darm-Infekt) • erforderliche Arztbesuche Gesundheitsfragenüber den Zeitraum der letzten 5 Jahre 1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren? neinja WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein 2. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? neinja WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt") WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen) neinja WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Weiteres Medikament eingeben? janein WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Weiteres Medikament eingeben? janein WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WELCHES? (Dosierung) WANN? WIE lange? Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 4. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig? neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Gesundheitsfragenüber den Zeitraum der letzten 10 Jahre 5. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen? neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 6. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen? neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 7. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur) neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Kur-Bericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Kur-Bericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 8. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt? neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 9. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.) neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 10. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus? neinja WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) 11. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung? neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0) Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Arztbericht einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. 12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung) neinja WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen! Weitere Diagnose eingeben? janein WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen) WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")) WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?) WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift) Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen! Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner. Zusätzliche Bemerkungen aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.) Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen
