Anfrage zu biometrischen Versicherungen

Vorname

Nachname

E-Mailadresse

Telefonnummer

Geburtsdatum

Geschlecht

Nichtraucher?

JaNein

Seit wann Nichtraucher?

Risikorelevante Hobbies/ausgeübten Sportarten

nähere Angaben zu den risikorelevanten Hobbies/ausgeübten Sportarten

aktuelle Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Dauer der Lohnfortzahlung des Arbeitgebers

nur bei privat Krankenversicherten: Ist Krankentagegeld mitversichert?

janein

Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wievielten Tag?

Berufsstatus

Bruttoeinkommen

Nettoeinkommen

weitere Angaben zum Einkommen

aktuelle Tätigkeit

bei unklarem Berufsbild bitte kurze Beschreibung der täglichen Arbeiten

Anteil Bürotätigkeit

Anteil körperliche Tätigkeit

Anteil Reisetätigkeit

überwiegend leitende Tätigkeit?

JaNein

aufsichtsführende Tätigkeit?

JaNein

Personalverwantwortung?

JaNein

Falls ja, für wieviele Mitarbeiter?

Bestehen berufliche Gefahren?

Abgeschlossene Schulausbildung?

JaNein

Wenn ja, bitte höchsten schulischen Abschluss angeben

Abgeschlossene Berufsausbildung?

JaNein

Wenn ja, bitte Berufsbezeichnung angeben

Abgeschlossenes Studium?

JaNein

Wenn ja, bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angeben

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenthalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

JaNein

Reiseziel/Reisegrund

Wurde bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt?

JaNein

Wenn ja, bei welcher?

Körpergösse

Körpergewicht

besteht Fehlsichtigkeit?

JaNein

Wenn ja, Dioptrien links

Wenn ja, Dioptrien rechts

Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die folgenden 11 Fragen mit "Ja" oder "Nein". Weiter unten auf dieser Seite haben Sie danach die Möglichkeit zu jeder einzelnen Frage noch konkretere Angaben zu machen. Je präziser ihre Angaben sind, umso wahrscheinlicher ist es, dass das Ergebnis der Voranfrage auch tatsächlich umgesetzt werden kann.

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 5 Jahre


1.	Wurden Erkrankungen festgestellt oder Behandlungen durchgeführt bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen oder Ohren?	JaNein
2.	Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche oder psychosomatische Störungen statt?	JaNein
3.	Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?	JaNein

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 10 Jahre


4.	Wurden Betäubungsmittel oder Drogen konsumiert?	JaNein
5.	Fanden Krankenhausaufenthalte statt?	JaNein
6.	Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt?	JaNein
7.	Wurden Strahlen-/ Chemotherapien durchgeführt?	JaNein
8.	Gab es Entzugsbehandlungen?	JaNein

Gesundheitsfragen ohne zeitlichen Bezug


9.	Besteht oder bestand eine HIV-Infektion?	JaNein
10.	Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?	JaNein
11.	Besteht oder bestand eine Behinderung?	JaNein

Nähere Angaben zur genaueren Beurteilung durch den Versicherer

Frage Nr.	Was?	Wann?	Wie lange?	Behandlung?	Folgen?	Beschwerdefrei seit?
1.
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10.
11.

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

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Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH)