Anfrage zu biometrischen Versicherungen

Maik Uhlig

Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH)

03731 – 7759808

Ihre persönlichen Daten
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!

Vorname

Nachname

E-Mailadresse

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Geburtsdatum

Geschlecht

Nichtraucher?

JaNein

Seit wann Nichtraucher?

Risikorelevante Hobbies/ausgeübten Sportarten

nähere Angaben zu den risikorelevanten Hobbies/ausgeübten Sportarten

aktuelle Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Dauer der Lohnfortzahlung des Arbeitgebers

nur bei privat Krankenversicherten: Ist Krankentagegeld mitversichert?

janein

Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wievielten Tag?

Berufsstatus

Bruttoeinkommen

Nettoeinkommen

weitere Angaben zum Einkommen

aktuelle Tätigkeit

bei unklarem Berufsbild bitte kurze Beschreibung der täglichen Arbeiten

Aufteilung des Arbeitsalltages (in %)

Körpergösse

Körpergewicht

besteht Fehlsichtigkeit?

JaNein

Wenn ja, Dioptrien links

Wenn ja, Dioptrien rechts

Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die folgenden 11 Fragen mit "Ja" oder "Nein". Weiter unten auf dieser Seite haben Sie danach die Möglichkeit zu jeder einzelnen Frage noch konkretere Angaben zu machen. Je präziser ihre Angaben sind, umso wahrscheinlicher ist es, dass das Ergebnis der Voranfrage auch tatsächlich umgesetzt werden kann.

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 5 Jahre


1.	Wurden Erkrankungen oder Behandlungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren durchgeführt?	JaNein
2.	Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche oder psychosomatische Störungen statt?	JaNein
3.	Werden regelmäßig Medikamente eingenommen?	JaNein

Gesundheitsfragen über den Zeitraum der letzten 10 Jahre


4.	Wurden Betäubungsmittel oder Drogen konsumiert?	JaNein
5.	Fanden Krankenhausaufenthalte statt?	JaNein
6.	Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt?	JaNein
7.	Wurden Strahlen-/ Chemotherapien durchgeführt?	JaNein
8.	Gab es Entzugsbehandlungen?	JaNein

Gesundheitsfragen ohne zeitlichen Bezug


9.	Besteht oder bestand eine HIV-Infektion?	JaNein
10.	Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?	JaNein
11.	Besteht oder bestand eine Behinderung?	JaNein

Nähere Angaben zur genaueren Beurteilung durch den Versicherer

Frage Nr.	Was?	Wann?	Wie lange?	Behandlung?	Folgen?	Beschwerdefrei seit?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB

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Kinder

Angaben zum Beruf

Berufsstatus

aktuelle Tätigkeit

Branche

Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!

Anteil Bürotätigkeit

Anteil körperliche Tätigkeit

Anteil Reisetätigkeit

Überwiegend leitende Tätigkeit

neinja

Aufsichtsführende Tätigkeit

neinja

Personalverantwortung?

neinja

Für wieviele Mitarbeiter?

Abgeschlossene Schulausbildung?

neinja

Bitte höchsten Abschluss angeben.

Abgeschlossene Berufsbildung?

neinja

Bitte Berufsbezeichnung angeben.

Abgeschlossenes Studium?

neinja

Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angeben.

Bruttoeinkommen letztes Jahr

Bruttoeinkommen vorletztes Jahr

Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr

aktuelles monatliches Bruttoeinkommen

aktuelles monatliches Nettoeinkommen

aktuelle Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Ist ein Krankentagegeld mitversichert?

Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wie vielten Tag?

Bestehen berufliche Gefahren? Z.B. Umgang mit Chemikalien, explosiven Stoffen, gefährlichen Stoffen, Radioaktivität, etc.

Welchen Stoffen/Strahlen/Gefahren sind Sie ausgesetzt? Wann, wie lange und wie oft?

Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben dies an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?

Wenn ja, durch welche Erkrankung?

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

Körpergröße

Körpergewicht

Nichtraucher?

neinja

seit wann?

Besteht Fehlsichtigkeit?

neinja

links

rechts

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenthalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

Bitte Reiseziel/Reisegrund/Reisezeit/Reisedauer angeben.

Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten

neinja

Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus?

Bitte machen Sie nähere Angaben zu Ihren Hobbies!

Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung?

neinja

Bei welcher Gesellschaft?

Seit wann?

Versicherte monatliche Rente?

Beitrag

Wurde in den letzten 5 Jahren bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgestellt?

neinja

Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Warum?

zu den Gesundheitsfragen

Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen, oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die 11 folgenden Fragen mit "ja" oder "nein". Sollten Sie eine Frage mit "ja" beantworten, erscheinen weitere Felder in denen Sie bitte konkretere Angaben zu der jeweiligen Erkrankung machen. Nur mit präzisen Erläuterungen kann eine weitere Bearbeitung erfolgen und schnell ein Ergebnis der anonymen Voranfrage entstehen!

Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren?

neinja

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Sie müssen noch weitere Angaben machen?
Bitte wenden Sie sich telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

2. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Weitere Diagnose eingeben?

janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Arztbericht wird mit hochgeladen?

janein

Sie müssen noch weitere Angaben machen?
Bitte wenden Sie sich telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen)

neinja

WESWEGEN? (Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben?

janein

4. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

5. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

6. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

7. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur)

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

8. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

9. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.)

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

10. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

11. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung?

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung)

neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WIE lange? (Arbeitsunfähig Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Zusatz (Arztbericht, OP-Bericht, KH-Entlassungsbericht)

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB

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