Anfrage zu biometrischen Versicherungen

Maik Uhlig

Versicherungsfachmann (IHK), Finanzfachwirt (FH)

03731 – 3773911

Ihre persönlichen Daten
Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder!

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Straße, Hausnummer*

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Familienstand

Kinder

Angaben zum Beruf

Berufsstatus

aktuelle Tätigkeit (bei Student Studienrichtung!)

Branche

Bitte beschreiben Sie ihr Berufsbild mit den ausgeübten Arbeiten!

Anteil Bürotätigkeit

Anteil körperliche Tätigkeit

Anteil Reisetätigkeit

Überwiegend leitende Tätigkeit neinja

Aufsichtsführende Tätigkeit neinja

Personalverantwortung? neinja

Für wieviele Mitarbeiter?

Abgeschlossene Schulausbildung? neinja

Bitte höchsten Abschluss angeben.

Abgeschlossene Berufsbildung? neinja

Bitte Berufsbezeichnung angeben.

Abgeschlossenes Studium? neinja

Bitte höchsten Bildungsabschluss mit Fachrichtung angeben.

Bruttoeinkommen letztes Jahr

Bruttoeinkommen vorletztes Jahr

Bruttoeinkommen vorvorletztes Jahr

aktuelles monatliches Bruttoeinkommen

aktuelles monatliches Nettoeinkommen

Art der Krankenversicherung

Name der Krankenversicherung

Wünschen Sie ein privates Krankentagegeld (Ausgleich der Lücke zum gesetzlichen Krankengeld ab der 7.Woche)?
neinja

Ist privat ein Krankentagegeld versichert?

Höhe des Tagessatzes/Zahlung ab dem wie vielten Tag?

Bestehen berufliche Gefahren? Z.B. Umgang mit Chemikalien, explosiven Stoffen, gefährlichen Stoffen, Radioaktivität, etc.

Welchen Stoffen/Strahlen/Gefahren sind Sie ausgesetzt? Wann, wie lange und wie oft?

Haben Sie jemals den Arbeitsplatz aus medizinischen Gründen gewechselt, streben dies an, oder haben Sie bereits eine Tätigkeit aufgegeben?

Wenn ja, durch welche Erkrankung?

Allgemeine Angaben zur Risikobeurteilung

Körpergröße

Körpergewicht

Nichtraucher?

seit wann?

Besteht Fehlsichtigkeit? neinja

links

rechts

Sind innerhalb der nächsten 12 Monate mind. 3 Monate Aufenthalt im Ausland beabsichtigt oder geplant?

Bitte Reiseziel/Reisegrund/Reisezeit/Reisedauer angeben.

Risikorelevante Hobbies/ausgeübte Sportarten neinja

Welche Hobbies/Sportarten üben Sie aus?

Bitte machen Sie nähere Angaben zu Ihren Hobbies!

Besteht bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung? neinja

Bei welcher Gesellschaft?

Seit wann?

Versicherte monatliche Rente?

Beitrag

Wurde in den letzten 5 Jahren bereits ein Antrag bei einer Gesellschaft abgelehnt/beantragt oder zurückgestellt? neinja

Wenn ja, bei welcher Gesellschaft? Warum?

Erläuterung zu den Gesundheitsfragen

Bevor wir nun zum wichtigsten Teil kommen, bitten wir Sie den hier befindlichen Button zu benutzen, um sich vorher ein genaues Bild zur Vorgehensweise machen zu können!

Hier klicken für Fallbeispiel!

Sind im genannten Zeitraum Behandlungen, Untersuchungen, oder Beratungen wegen bestimmter Erkrankungen durchgeführt worden? Bitte beantworten Sie die 12 folgenden Fragen mit "ja" oder "nein". Sollten Sie eine Frage mit "ja" beantworten, erscheinen weitere Felder, in denen Sie bitte konkrete Angaben zu der jeweiligen Erkrankung machen. Am Ende dieser Abfrage erhalten wir nach der Versendung eine komplette Zusammenfassung wie im Beispiel oben aufgeführt. Nur mit präzisen Erläuterungen kann eine weitere Bearbeitung erfolgen und schnell ein Ergebnis der anonymen Voranfrage entstehen! Bitte helfen Sie uns alle relevanten Daten zusammenzutragen und damit Ihnen und uns viel Zeit zu ersparen.

Relevant sind:
• wiederkehrend ähnlich auftretende Erkrankungen
• erfolgte Krankschreibungen
• bestehende oder bestandene Einschränkungen im Alltag (Magen-Darm-Infekt)
• erforderliche Arztbesuche

Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 5 Jahre

1. Bestehen oder bestanden Krankheiten, Beschwerden oder Beeinträchtigungen bezüglich: Herz, Gefäße, Kreislauf, Blutdruck, Atmungsorgane, Nieren, Harnwege, Geschlechtsorgane, Leber, Galle, Verdauungsorgane, Blut, Lymphorgane, Nerven, Gehirn, Haut, Stoffwechsel, Drüsen, Hormone, Infektionen, gutartige Tumore, Allergien, Bewegungsapparat, Rücken, Nacken, Knochen, Gelenke, Muskeln, Augen, Ohren? neinja

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art/Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung - Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

2. Fanden Psychotherapeutische Behandlungen, Behandlungen der Psyche statt oder bestehen/bestanden psychosomatische Störungen? neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt")

WANN? (Zeitpunkt erstmaliges Auftreten, Behandlung/-sdauer)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

3. Werden oder wurden regelmäßig apothekenpflichtige/ verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen? (Empfängnisverhütung ausgeschlossen) neinja

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben? janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Weiteres Medikament eingeben? janein

WESWEGEN? (Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WELCHES? (Dosierung)

WANN?

WIE lange?

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

4. Waren Sie länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig? neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Gesundheitsfragen
über den Zeitraum der letzten 10 Jahre

5. Gab es Behandlungen auf Grund des Konsums von Betäubungsmitteln oder Drogen? neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

6. Fanden Krankenhausaufenthalte statt oder sind solche beabsichtigt oder ärztl. empfohlen? neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Bericht vom Arzt/Therapeut oder KH-Entlassungsbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

7. Fanden Kur-/Reha-Aufenthalte statt? (Bsp. Mutter-Kind-Kur) neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Kur-Bericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

8. Wurden Strahlen-/Chemotherapien durchgeführt? neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

9. Gab es Entzugsbehandlungen? (wegen z.B. Alkoholmissbrauch, Medikamentenmissbrauch etc.) neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

10. Besteht eine HIV-Infektion oder steht ein Ergebnis aus? neinja

WAS? (Art / Ursache der Krankheit - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis)

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

11. Besteht oder bestand eine bösartige Tumorerkrankung? neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

Dauer der Arbeitsunfähigkeit? (Anzahl Tage, bzw. 0)

Behandlungs- und beschwerdefrei seit (Datum)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Arztbericht einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

12. Besteht oder bestand eine körperliche Behinderung, Beeinträchtigung oder Störung? (z.B. Schwerbehinderung, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit, Wehrdienstbeschädigung) neinja

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Weitere Diagnose eingeben? janein

WAS? (Art / Ursache der Erkrankung - genaue Diagnose, Beschwerden, Untersuchungen)

WIE? (Therapie, Folgen, Ergebnis (ideal: "folgenlos ausgeheilt"))

WANN? (Auftreten, Behandlung, wie lange?)

WER? WO? (Arzt, stat. Einrichtung -Name, Fachrichtung, Anschrift)

Bitte Feststellungsbescheid zur Behinderung einreichen!

Wenn sie weitere Angaben machen müssen, wenden sie sich bitte telefonisch an o.a. Ansprechpartner.

Bitte geben Sie Ihren Hausarzt oder den Arzt, der am besten über Ihre Gesundheit informiert ist, an!

Zusätzliche Bemerkungen

aussagekräftige Gesundheitsdokumente (z.B. Arztberichte, KH-Entlassungsberichte, etc.)

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Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung dieser Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Datenschutzerklärung anzeigen

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Bereits Kunde: JaNein

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Familienstand* (single, verheiratet/Partner)

Berufstätigkeit* (akademischer Abschluss?)

Gewünschter Versicherungsbeginn*

Höhe der Versicherungssumme*

Laufzeit*

Was soll abgesichert werden:
KinderBaufinanzierungErbschaftPraxis-, Kanzlei, ExistenzgründungGeschäftspartner

Bei Absicherung Darlehen – Zins %

Tilgung %

Versicherter Personenkreis (versicherte Person versicherte Person 1, versicherte Person 2 …)

Nichtraucher seit 10 JahrenNichtraucher seit 12 MonatenRaucher

Als Nichtraucher gelten Personen, die in den letzten 12 Monaten vor Vertragsabschluss keine nikotinhaltigen Produkte konsumiert haben. Dazu gehören auch E-Zigaretten, Wasserpfeife ebenso wie Nikotinpflaster oder -Kaugummi/-Tabletten.

Beabsichtigen Sie in den nächsten 12 Monaten einen Auslandsaufenthalt außerhalb der EU von mehr als 6 Monaten?	JaNein
Sind Sie im Beruf besonderen Gefahren ausgesetzt? (z.B. bei Einsätzen der Bundeswehr, Polizei, als Sprengstoffexperte, oder Berufstaucher)?	JaNein

Üben Sie eine der folgenden Sportarten aus?
Bergsport (nicht: Bergwandern)MotorrennsportTauchen mit Atemgerät (nicht: Schnorcheln)FlugsportExtremsport

Bestehen bereits Versicherungen auf Ihr Leben mit einer Todesfallsumme von insgesamt mehr als 250.000€ oder sind welche beantragt?	JaNein
Falls ja: Kündigen Sie diese bestehende Versicherung bei Annahme dieses Antrages oder läuft die Versicherung innerhalb der nächsten 6 Monate ab?	JaNein
Wurden in den letzten 5 Jahren Anträge auf Lebensversicherungen abgelehnt, zurückgestellt oder mit Zuschlag oder Leistungseinschränkungen angeboten?	JaNein
AblehnungZurückstellungZuschlagLeistungseinschränkung

Ist die Versicherungssumme höher als 400.000 €, geben Sie hier bitte Ihr Bruttojahresgehalt an:

Gesundheitserklärung

Wie sind Ihre derzeitigen Körpermaße?

Größe in cm

Gewicht in kg

Finden/Fanden ambulante Beratungen/Untersuchungen/Behandlungen (auch Operationen, medizinische Kontroll- und Nachsorgeuntersuchungen, Strahlen-, Chemotherapie) durch Ärzte und/oder Angehörige sonstiger Gesundheitsberufe (z. B. Krankengymnast, Heilpraktiker, Physiotherapeut, Psychotherapeut) statt und/oder sind solche beabsichtigt/angeraten? Bestehen/Bestanden Krankheiten, Unfallfolgen und/oder körperliche Schäden:

wegen des Herzens, Kreislaufs/Gefäßen (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

Wenn Ja, bitte machen Sie Angaben zu Diagnose, Zeitraum, Häufigkeit der Beschwerden, Art der Behandlung (Medikamente etc.), letztes Untersuchungsergebnis / letzte Werte, anstehende Behandlungen / Untersuchungen, behandelnde Person(en), arbeitsunfähige Tage insgesamt

wegen Atmungsorganen (z. B. Nasennebenhöhlenerkrankung, Heuschnupfen, Allergie, Kehlkopf-, Rippenfellerkrankung, Schlafapone, Nasenscheidewandverbiegung, Asthma, Bronchitis,Lungenentzündung) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen Verdauungsorganen/Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z. B. Erkrankungen der Speiseröhre, Sodbrennen, Gallensteine, Fettleber) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen Harnorganen/Nieren (z. B. Zysten, Nierensteine, Nierenbecken-/Blasenentzündung, Blut/Eiweiß im Urin) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen Geschlechtsorganen (z. B. Myome, Zysten, Brustdrüsen, Prostata) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen des Stoffwechsels/Hormonhaushaltes (z. B. Diabetes, erhöhte Blutfette, erhöhte Harnsäure, Schilddrüsenerkrankung, Erkrankungen anderer hormonproduzierender Drüsen, Cholesterinerhöhung) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen Blut bildender Organe, Blut- oder Tumorerkrankungen (z. B. Krebs, Anämie, Leukämie, Zyste, Lymphknoten, Gerinnungsstörungen) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen schwerer Infektionen (z. B. Hepatitis B, Hepatitis C, HIV, Syphilis) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen des Gehirns, der Nerven/des Nervensystems (z. B. Epilepsie, Anfallsleiden, Lähmung, Gehirnerschütterung, Nervenentzündung, Parkinson, Migräne/Kopfschmerzen) (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

wegen der Psyche (Relevanter Zeitraum: in den letzten 5 Jahren)

JaNein

Waren Sie in der gleichen Angelegenheit mindestens 4mal oder länger als 4 Wochen wegen Erkrankungen, Verletzungen oder Beschwerden bei Ärzten oder Therapeuten (z. B. Heilpraktiker, Physiotherapeuten oder Psychotherapeuten) in Behandlung, Untersuchung oder Beratung?

JaNein

Sind derzeit noch Untersuchungen (auch Kontrolluntersuchungen), Behandlungen, Operationen usw. angeraten oder stehen Ergebnisse bereits durchgeführter Untersuchungen aus?

JaNein

Wurden Sie in einem Krankenhaus, einer Rehabilitationsklinik, einer Entzugsklinik oder anderen entsprechenden Einrichtungen beraten, behandelt oder untersucht (Angaben zu Schwangerschaften oder Geburten müssen nicht gemacht werden)(Relevanter Zeitraum: in den letzten 10 Jahren)

JaNein

Nehmen/Nahmen Sie häufig oder regelmäßig, d. h. z. B. mindestens einmal am Tag oder über mindestens einen Monat hinweg, Medikamente oder wurden Ihnen solche Medikamente verordnet (Relevanter Zeitraum: in den letzten 2 Jahren)

JaNein

Bestehen bei Ihnen chronische Erkrankungen oder dauerhafte körperliche Beeinträchtigungen?

JaNein

Platz für Hinweise/Anmerkungen

Uploadmöglichkeit (z.B. bestehende Vorversicherung, etc.)

Erlaubte Dateitypen: jpg, png, bmp, gif, tiff, pdf, zip, txt, doc, docx, xls, xlsx - Maximal 20 MB

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